“有些患者的斑块里全是油脂，就像水管里堵了厚厚的油垢，这时候就得用贝特类药物。”李医生拿起非诺贝特的药盒，“它专门降甘油三酯，这种血脂高了，血液会像浑浊的油汤，容易堵血管。”
他给张大爷看了两份血脂报告：“您看这位患者，甘油三酯5.6mmol/L，吃了三个月非诺贝特，降到2.1mmol/L，血液清亮多了。但它降坏胆固醇的本事不如他汀，所以一般和他汀联合作战，或者单独用于甘油三酯特别高的人。”
张大爷想起自己爱吃红烧肉：“我这甘油三酯也偏高，是不是得吃这个？”
“您的主要问题是坏胆固醇高，还是以他汀为主。”医生解释，“贝特类可能会增加肌肉副作用，和他汀联用时得格外小心，就像两个清洁工一起干活，得协调好，别互相添乱。”
（三）依折麦布：他汀的“好搭档”
“如果他汀单枪匹马不够用，就得请依折麦布来帮忙。”李医生拿出另一个小药盒，“它像个守门员，守在小肠门口，不让食物里的胆固醇被吸收，这样血液里的胆固醇就更少了。”
他做了个手势：“他汀负责减少肝脏生产，依折麦布负责减少肠道吸收，双管齐下，能比单用他汀多降20%的坏胆固醇。特别适合那些他汀用到最大剂量，血脂还不达标的人，或者对他汀不耐受的人。”
张大爷眼睛一亮：“那我能不能直接用这个，不用他汀了？”
“不行哦。”医生摇头，“依折麦布单打独斗的本事不强，就像守门员 alone 守不住球门，得和前锋（他汀）配合才行。而且它价格比他汀贵点，一般作为‘助攻’使用。”
（四）PCSK9抑制剂：降脂界的“特种兵”
“对于那些基因特殊的患者，比如家族性高胆固醇血症，普通药物不管用，就得请‘特种兵’出马。”李医生展示了一支注射笔，“这是PCSK9抑制剂，像个精准导弹，能让肝脏多回收血液里的坏胆固醇，降血脂的本事是他汀的两三倍。”
他给张大爷看了个案例：“有位患者，坏胆固醇12.3mmol/L，吃了四种药都没用，打了这个针，三个月降到2.1mmol/L，斑块明显缩小了。但它是注射剂，每两周打一次，一针好几百，一般用于最严重的情况。”
张大爷吐了吐舌头：“这可真贵，看来还是早点控制好。”
（五）其他“辅助部队”
“除了降脂药，还有些辅助药物也很重要。”李医生补充道。
“比如阿司匹林，就像血管里的‘抗凝血剂’，能防止斑块破裂后形成血栓，就像水管破了，先撒点东西不让水垢结块堵住。但它可能会伤胃，有胃溃疡的人得小心。”
“还有降压药、降糖药，就像给水管减压、除垢，血压血糖控制不好，斑块会越长越快。您用的ACEI类降压药，不仅能降压，还能保护血管内皮，一举两得。”
三、不同病情，不同打法：个体化治疗方案
李医生拿出一张流程图，像张作战地图：“治疗斑块就像打仗，得看敌情制定方案。”
（一）早期预防：还没形成明显斑块
“如果只是有危险因素，比如高血压、糖尿病、吸烟，还没发现斑块，就像水管刚开始有点水垢苗头。”医生指着流程图的第一步，“这时候以生活方式干预为主，少吃油盐，多运动，戒烟限酒。”
他补充道：“如果坏胆固醇超过4.1mmol/L，或者有多个危险因素，就得用低剂量他汀预防，就像定期给水管做保养，不让水垢形成。”
（二）稳定斑块：已经有斑块但没症状
“像您这样，有斑块但没头晕、胸痛，属于稳定期。”李医生在图上画了个圈，“目标是让斑块变小、变稳定，不让它破。一般用中等强度他汀，把坏胆固醇降到2.6mmol/L以下。”
他强调：“这时候千万别觉得没症状就停药，就像水管里的水垢，看着没事，其实还在悄悄长。研究显示，坚持用他汀，心梗风险能降30%以上。”
（三）急性事件：斑块破裂或心梗脑梗
诊室里突然进来一位捂着胸口的患者，护士推着抢救车匆匆而过。李医生等抢救车走远，才低声说：“如果斑块破了，发生心梗或脑梗，就像水管突然堵住喷水，得用高强度他汀，甚至联合PCSK9抑制剂，快速降低血脂，稳定剩余的斑块。”
他指着墙上的指南：“这时候还得用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药，防止血栓扩大，就像先关掉总闸，再清理堵塞。”
四、联合用药的“门道”：怎么搭配效果好又安全
张大爷看着桌上的药盒，有点晕：“这么多药，能不能一起用？会不会有副作用？”
（一）哪些药适合联手
“他汀+依折麦布”是最常用的组合，李医生解释道，“就像清洁工加守门员，一个减少生产，一个减少吸收，副作用没增加多少，降脂效果却明显提高，特别适合那些用他汀后血脂还不达标的人。”
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